अपने 8वें संस्करण में, रिपोर्ट ने समाज के विभिन्न वर्गों का ध्यान आकर्षित किया। कई अखबारों ने इसका विश्लेषण और हवाला दिया और एक संसद सदस्य ने इसे वित्त मंत्री के ध्यान में लाया। रिपोर्ट की व्याख्या कैसे की जाए, इस पर अलग-अलग विचार हैं। हालाँकि, यह बड़ा बिंदु स्थापित करता है – कि बीमाकर्ताओं को दावों पर अपना खेल बढ़ाने की आवश्यकता है। बीमाकर्ताओं को अपने सार्वजनिक प्रकटीकरण में अधिक विवरण शामिल करने की आवश्यकता होती है, जो सार्वजनिक चर्चा में सहायता करता है और उन्हें जवाबदेह बनाए रखने में मदद करता है।
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इस तथ्य पर विचार करें कि चार सार्वजनिक सामान्य बीमाकर्ताओं का कुल दावा-भुगतान अनुपात 2022 में 80-90% से घटकर 2023 में 40-60% हो गया। यह उनमें से तीन के लिए सॉल्वेंसी अनुपात में भारी गिरावट के साथ मेल खाता है। उनमें से दो तो सॉल्वेंसी के मामले में नकारात्मक क्षेत्र में चले गए।
क्या दावा-भुगतान अनुपात में गिरावट इन बीमाकर्ताओं की भुगतान करने की क्षमता के कारण हुई? हमें तब तक पता नहीं चलेगा, जब तक कि बहुत बड़े स्तर की जांच न हो। एक उद्योग के अंदरूनी सूत्र के रूप में, मैं आपको बता सकता हूं कि बीमाकर्ताओं के लिए देरी, कटौती और दावों को अस्वीकार करने के कारण ढूंढना असामान्य नहीं है। कुछ समय पहले, एक अकेले स्वास्थ्य बीमाकर्ता ने अपने घाटे का प्रबंधन करने के लिए अचानक उन सभी स्वास्थ्य बीमा दावों को खारिज करना शुरू कर दिया जो उसके कैशलेस नेटवर्क के बाहर थे। शोर-शराबे के बावजूद, बीमाकर्ता को सज़ा नहीं मिली और पॉलिसीधारकों को थोड़ी राहत मिली।
कृपया अधिक विवरण दें
जैसे-जैसे आप बीमा व्यवसाय के विभिन्न क्षेत्रों में नेविगेट करते हैं, आपको अधिक अनुत्तरित प्रश्न मिलते हैं। उदाहरण के लिए, अग्नि व्यवसाय को लें। इसमें आम तौर पर आग या बाढ़ और भूकंप जैसी प्राकृतिक आपदाओं के कारण होने वाला नुकसान शामिल होता है। इस बीमा के प्रमुख खरीदार व्यावसायिक प्रतिष्ठान हैं, जिनमें घर के मालिकों का भी कुछ योगदान होता है। अब, संख्या के आधार पर निपटाए गए दावों का उच्चतम अनुपात लगभग 69% था।
अस्वीकृतियों के व्यापक कारण प्रकाशित किये जाने चाहिए। यदि बहिष्करणों के कारण दावा अस्वीकार कर दिया गया था, तो क्या खरीदार को अपनी पॉलिसी कवरेज का विस्तार करने की आवश्यकता है? यदि कम अनुपात जागरूकता की कमी के कारण कम है, तो क्या हमें छोटे और मध्यम व्यवसायों को नीति शर्तों के बारे में शिक्षित करने का बेहतर काम करने की ज़रूरत है?
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इससे भी अधिक चौंकाने वाला अनुपात राशि के आधार पर निपटाए गए दावों का है। मात्रा के हिसाब से उच्चतम दावों वाले बीमाकर्ता के लिए, मूल्य के हिसाब से निपटाए गए दावों का अनुपात लगभग 31% है। चार सार्वजनिक क्षेत्र के बीमाकर्ताओं के लिए मूल्य के आधार पर निपटाए गए दावे 16-25% के बीच हैं। यदि रिपोर्ट किए गए 75% से अधिक दावों में कटौती की जाती है या अस्वीकार कर दिया जाता है, तो क्या इससे पॉलिसीधारकों में निराशा पैदा होना तय नहीं है?
ध्यान दें कि प्रश्नगत वर्ष के लिए, बीमाकर्ता अग्नि बीमा के लिए न्यूनतम मूल्य निर्धारित करने के लिए एक साथ आए थे। इससे उन्हें लाभप्रदता के लिए एक सहारा मिलता। यदि आक्रामक मूल्य-आधारित प्रतिस्पर्धा की कमी के बावजूद भुगतान किए गए दावे कम थे, तो क्या मुक्त-मूल्य निर्धारण वातावरण में अनुपात और भी कम होगा?
नीति नुस्खे
इतने कम निपटान अनुपात के लिए बीमाकर्ता पूरे दोष के पात्र नहीं हो सकते हैं। हालाँकि, इससे नीति निर्माण में सहायता मिल सकती है। उदाहरण के लिए, स्वास्थ्य बीमा को लें। स्वास्थ्य बीमा दावे का अंतिम लाभार्थी वह अस्पताल है जो चिकित्सा बिल बढ़ाता है। पिछले कुछ वर्षों में, चिकित्सा मुद्रास्फीति सामान्य मुद्रास्फीति की तुलना में बहुत अधिक रही है। उपचार की लागत में वास्तविक वृद्धि के अलावा, यह मुद्रास्फीति कई अस्पतालों द्वारा अत्यधिक बिलिंग को समाहित करती है। ओवर-प्रिस्क्रिप्शन, ओवर-डायग्नोसिस, ओवर-चार्जिंग, ठहरने की अवधि में वृद्धि आदि के कई मामले सामने आए हैं।
बीमाकर्ताओं का अस्पतालों पर बहुत कम नियंत्रण होता है, और कुछ बीमाकर्ता दावों में कटौती करने के लिए ‘उचित और प्रथागत खंड’ का इस्तेमाल करते हैं। हालाँकि, ऐसा कोई सार्वजनिक बेंचमार्क नहीं है जिसके आधार पर बीमाकर्ता निष्पक्ष रूप से यह माप सके कि क्या उचित और प्रथागत है। इसीलिए बीमाकर्ताओं के निर्णय मनमाने माने जाते हैं। यदि ऐसा रेकनर चिकित्सा उपचार और शुल्क के लिए उपलब्ध होता, तो इससे पारदर्शिता में काफी वृद्धि हो सकती थी।
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आज, कुछ बीमाकर्ता अपना मूल्य निर्धारण पॉलिसीधारक के उपचार के पसंदीदा स्थान पर आधारित करते हैं। यदि एक स्तरीय-लागत संरचना सरकार समर्थित प्राधिकरण द्वारा प्रकाशित की गई थी, तो कीमतों को इसके साथ जोड़ा जा सकता है। सभी हितधारकों – अस्पतालों, रोगियों और बीमाकर्ताओं – के पास एक सामान्य संदर्भ बिंदु हो सकता है।
जवाबदेही बढ़ाने के लिए, दावों के आंकड़ों में कई अलग-अलग कटौती की सूचना दी जानी चाहिए। हमें ग्राहक वर्ग – यानी खुदरा और कॉर्पोरेट द्वारा दावों के प्रदर्शन को जानना चाहिए। दावों का प्रदर्शन केवल कंपनी-स्तरीय संख्याओं के बजाय प्रत्येक उत्पाद के लिए उपलब्ध होना चाहिए। व्यवसाय के माध्यम से दावों के प्रदर्शन को शामिल करना भी उचित होगा।
पाठ्यक्रमों के लिए घोड़े
बीमाकर्ता एजेंटों, बैंकों, दलालों, मोटर डीलरों आदि से व्यवसाय प्राप्त करते हैं। डेटा के अभाव में बीमाकर्ताओं को एक इकाई के रूप में देखा जाता है। हालाँकि, एक ही बीमाकर्ता जिस व्यावसायिक चैनल के साथ बातचीत करता है उसके आधार पर अलग-अलग व्यवहार करता है। एक कैप्टिव चैनल एक स्वतंत्र चैनल की तुलना में किसी दावे को अलग ढंग से प्रस्तुत कर सकता है। जैसे-जैसे बीमा सोर्सिंग के कई चैनल परिपक्व होंगे, दावों और शिकायतों के संदर्भ में उनके प्रदर्शन में और अधिक अंतर लाने में मदद मिलेगी।
इस शून्य को भरने के लिए, आईबीएआई ने एक साथ एक और रिपोर्ट जारी की जिसका नाम है ‘दलाल बीमाकर्ताओं को कैसे देखते हैं’। एक सर्वेक्षण में, दलालों ने शिकायत प्रबंधन और दावों के निपटान पर बीमाकर्ता को रेटिंग दी। बीमा दलाल पॉलिसीधारक के प्रतिनिधि के रूप में कार्य करते हैं। यह उन्हें पारदर्शिता बढ़ाने का एक स्वाभाविक मार्ग बनाता है। दावा रिपोर्ट और ब्रोकर सर्वेक्षण महत्वपूर्ण नीति वकालत उपकरण हैं। एक पारिस्थितिकी तंत्र के रूप में, हमें ऐसी पहलों का जश्न मनाना और उनका समर्थन करना चाहिए।
अभिषेक Securenow.in के सह-संस्थापक और इंश्योरेंस ब्रोकर्स एसोसिएशन ऑफ इंडिया के निदेशक हैं।
