टाइप 2 मधुमेह और गतिहीन जीवनशैली के कारण मुझे मोटापा हो गया है। यह अब मेरे स्वास्थ्य के लिए महत्वपूर्ण जोखिम पैदा कर रहा है। मेरे डॉक्टर ने मेरे स्वास्थ्य में सुधार के लिए चिकित्सीय आवश्यकता के रूप में बेरिएट्रिक सर्जरी की सिफारिश की है। मैं सात वर्षों से चिकित्सा बीमा पॉलिसी के अंतर्गत कवर किया गया हूं। हालाँकि, मुझे बताया गया है कि बेरिएट्रिक सर्जरी को अक्सर कॉस्मेटिक माना जाता है और इसे बीमा कवरेज से बाहर रखा जाता है। हालाँकि, मेरे मामले में, यह कॉस्मेटिक नहीं बल्कि स्वास्थ्य-महत्वपूर्ण प्रक्रिया है। क्या आप स्पष्ट कर सकते हैं कि क्या यह सर्जरी मेरी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के अंतर्गत कवर की जाएगी?
– अनुरोध पर नाम छुपाया गया
परिपत्र IRDAI/HLT/REG/CIR/117/09/2019 में निर्दिष्ट बीमा नियामक और विकास प्राधिकरण दिशानिर्देशों के तहत, बेरिएट्रिक सर्जरी, हालांकि आम तौर पर स्वास्थ्य बीमा कवरेज से बाहर रखी जाती है, विशिष्ट शर्तों को पूरा करने पर देय हो सकती है। आपके मामले में, चूंकि अंतर्निहित कारण अनियंत्रित टाइप 2 मधुमेह है, सर्जरी कवरेज के लिए योग्य हो सकती है, बशर्ते यह उल्लिखित मानदंडों का पालन करे।
सबसे पहले और सबसे महत्वपूर्ण, सर्जरी एक लाइसेंस प्राप्त डॉक्टर की सलाह पर ही की जानी चाहिए। यह आवश्यक है कि प्रक्रिया की चिकित्सीय आवश्यकता को विस्तार से प्रलेखित किया जाए, जिसमें डॉक्टर यह बताएं कि बेरिएट्रिक सर्जरी उपचार योजना का एक महत्वपूर्ण हिस्सा क्यों है। इसके अतिरिक्त, सर्जरी को नैदानिक प्रोटोकॉल द्वारा समर्थित किया जाना चाहिए, यह सुनिश्चित करते हुए कि प्रक्रिया राष्ट्रीय या अंतर्राष्ट्रीय निकायों द्वारा मान्यता प्राप्त स्थापित चिकित्सा दिशानिर्देशों का पालन करती है।
रोगी की उम्र एक और विचारणीय है, क्योंकि सर्जरी के समय व्यक्ति की आयु 18 वर्ष या उससे अधिक होनी चाहिए। उम्र के अलावा, मरीज का बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) पात्रता निर्धारित करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। यदि मरीज का बीएमआई 40 या अधिक है, तो अन्य सभी आवश्यकताएं पूरी होने पर सर्जरी स्वचालित रूप से कवरेज के लिए पात्र हो जाती है। हालाँकि, यदि बीएमआई 35 और 39.9 के बीच है, तो सर्जरी को अभी भी कवर किया जा सकता है यदि रोगी को मोटापे से संबंधित कार्डियोमायोपैथी, कोरोनरी हृदय रोग, गंभीर स्लीप एपनिया, या अनियंत्रित टाइप 2 मधुमेह जैसी गंभीर सह-रुग्णताएं हैं। ऐसे मामलों में, यह भी दिखाया जाना चाहिए कि कम आक्रामक वजन घटाने के तरीकों का प्रयास किया गया है और असफल रहे हैं।
दिए गए विवरण को देखते हुए, यदि सर्जरी को अनियंत्रित टाइप 2 मधुमेह के इलाज के रूप में अनुशंसित किया जा रहा है, और यदि रोगी का बीएमआई 40 या अधिक है या सह-रुग्णताओं के साथ 35 और 39.9 के बीच है, तो संभावना है कि दावा देय होगा। हालाँकि, यह सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है कि सभी आवश्यक चिकित्सा दस्तावेज मौजूद हों। इसमें डॉक्टर की सिफारिश, नैदानिक औचित्य और सबूत शामिल हैं कि वजन घटाने के कम आक्रामक तरीके असफल थे।
यदि आप सभी निर्धारित शर्तों को पूरा करते हैं और उचित दस्तावेज जमा करते हैं, तो आपके स्वास्थ्य बीमा योजना के तहत बेरिएट्रिक सर्जरी के लिए आपका दावा देय होना चाहिए।
शिल्पा अरोड़ा बीमा समाधान में सह-संस्थापक और सीओओ हैं।
